Domicílio profissional / Sede Social:

N.º de Contribuinte Fiscal (NIF/NIPC):

Contactos:

Email:

N.º de registo no Banco de Portugal:

Categoria de intermediário de crédito:

Identidade dos mutuantes com quem mantêm contrato de vinculação:

(se aplicável) em regime de exclusividade com:

Serviços de intermediação de crédito para os quais estejam autorizados:

Identificação da entidade mutuante que garante a responsabilidade civil:

Em caso de subscrição de seguro de responsabilidade civil:

N.º da Apólice:

Validade da Apólice:

Valor responsabilidade civil:

É expressamente proibida a receção de valores por parte do Intermediário de Crédito, nos termos do Decreto-Lei n.º 81-C/2017

Intermediário de Crédito sujeito à supervisão do Banco de Portugal